Formulário AGEMED

Plano Coletivo Agemed – Proposta de Inclusão Contratual.
A Agemed atende mais de 220 mil beneficiários em Santa Catarina. Com uma das maiores redes de médicos, laboratórios, clínicas e hospitais de Santa Catarina, oferece qualidade no atendimento aos seus beneficiários. Em parceria com o Sinpro Itajaí e Região, traz aos nossos filiados benefícios e condições exclusivas.


Dados do Plano

Dados do Titular

1º Dependente

2º Dependente

3º Dependente

4º Dependente

Informe o Índice de Massa Corporal do titular e de cada dependente.

IMC = peso (kg) / (altura X altura)
Exemplo: 80 / (1,80 X 1,80) = 80 / 3,24 = 24,69 IMC
(IMC acima de 30, declarar obesidade)

Titular

1º Dependente

2º Dependente

3º Dependente

4º Dependente

Leia com atenção as perguntas e selecione apenas SIM ou NÃO.

A Declaração de Saúde tem como objetivo registrar todas as informações sobre doenças e lesões preexistentes de que o proponente seja portador ou sofredor, das quais tenha conhecimento, com relação a si e a todos os seus dependentes. Caso um ou mais itens sejam afirmativos, esclareça-os no quadro complementar.

1.Possui alguma deformidade ou alteração na mandíbula, arcada dentária, ou faz algum tipo de tratamento buco maxilo facial?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

2.Possui alguma sequela de doença, acidente de trabalho, acidente de trânsito ou outro?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

3.Sofre (u) de incontinência urinária, prolapso genital, entre outros?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

4.Sofre de suor excessivo (Hiperidrose)?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

5.Possui varizes nas pernas?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

6.Sofre(u) de alguma doença do metabolismo, tais como: Diabetes, tireoidites, bócio ou cisto na tireoide e/ou hipófise, hiper e/ou hipotireoidismo, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

7.Sofre de obesidade?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

8.Sofre(u) de alguma doença ou lesão neurológica, tais como: AVC, epilepsia, Parkinson, Alzheimer, Paralisia Cerebral, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

9.Sofre(u) de alguma oncológica (Câncer)?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

10.Sofre(u) de alguma doença ou lesão ortopédica, tais como: Hérnia de Disco, Fratura Óssea, Lesão de Ligamento, entre outros?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

11.Sofre(u) de alguma doença oftalmológica, tais como: Miopia, Hipermetropia, Astigmatismo, Catarata, entre outros?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

12.Sofre(u) de alguma doença ginecológica, tais como: Mioma, Endometriose, Cisto de ovário, entre outros?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

13.Sofre(u) de alguma doença do aparelho digestivo, tais como: Úlcera, cálculo de vesícula, pólipos, refluxo, entre outros?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

14.Sofre(u) de alguma doença respiratória, tais como: Asma, Bronquite, Enfisema Pulmonar, Edema Agudo de Pulmão, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

15.Sofre(u) de alguma doença cardíaca e/ou vascular, tais como: Infarto, Angina, Hipertensão, Arritmia, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

16.Sofre(u) de alguma doença reumática e/ou autoimune tais como: Artrite, Artrose, Lúpus, Artrite Reumatoide, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

17.Sofre(u) de alguma doença urológica, tais como: Cálculo Renal, Insuficiência Renal Crônica, Varicocele, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

18.Sofre(u) de alguma doença otorrinolaringológica, tais como: Desvio de Septo, Adenoide, Labirintite, Sinusite, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

19.Sofre(u) de hérnia, tais como: Hérnia de Disco, Inguinal, Umbilical, Incisional, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

20.Sofre(u) de alguma doença psiquiátrica, tais como: Depressão, Esquizofrenia, Síndrome do Pânico, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

21.Sofre(u) de doença ou lesão de Pele, tais como: Dermatite, Psoríase, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

22.Sofre(u) de doença de sangue, tais como: Anemia, Hemofilia, Leucemia, entre outras?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

23.Sofre(u) de doença infecciosa, tais como: Tuberculose, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Hepatite A,B ou C, Herpes, Doença de Chagas, Meningite, Toxoplasmose ou outra doença?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão

24.Sofre(u) de alguma doença ou deformidade congênita ou hereditária, má formação em qualquer órgão ou tecido?

Titular SimNão
1º dependente SimNão
2º dependente SimNão
3º dependente SimNão
4º dependente SimNão
25.Sofre(u) de alguma doença, fez ou está fazendo algum tratamento não especificado acima que possa alterar o preenchimento desta DECLARAÇÃO?

Esclarecimentos

Caso tenha selecionado SIM em alguma das perguntas acima, esclareça cada um deles a seguir e enumere de 1 a 25 (de acordo com o item selecionado), colocando também o beneficiário, conforme o exemplo:

Item: 22 Beneficiário: 2° dependente Esclarecimentos: (explicar a doença ou lesão)

Doença e/ou lesão pré existente

Agravo: Acréscimo no preço mensal do plano de saúde, para que o consumidor tenha o direito a cobertura completa da doença ou lesão pré-existente declarada, no prazo máximo de 24 meses.

Concordo com o agravo na mensalidade no valor de R$ conforme cálculo atuarial apresentado.

Sim

CPT

É aquele que admite por até 24 meses determinado a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia, procedimentos de alta complexidade relacionadas diretamente as DLPS declaradas.

Concordo com a Cobertura Parcial Temporária (CPT) da referida patologia pelo período de 720 dias.

Sim

Entrevista Qualificada

O beneficiário tem o direito de ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção conforme estabelecido no Artigo 5º, Parágrafos 1º e 2º da RN 162 e suas atualizações.
1. Declaro que fui orientado por médico referenciado da Agemed no preenchimento da Declaração de Saúde.2. Declaro que fui orientado pelo médico particular, não referenciado da Agemed no preenchimento da Declaração de Saúde.3. Declaro que me foram oferecidas as opções 1 e 2 acima especificadas e que tendo conhecimento de todos os itens da Declaraçã de Saúde, deixei de fazer a entrevista qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, beneficiário titular do grupo familiar descrito na declaração de saúde, preenchida neste momento para contratação da AGEMED SAÚDE S/A, por intermediário de plano de saúde coletivo empresarial/adesão declaro que estou ciente do inteiro teor da Carta de Orientação ao Beneficiário, anexo da Declaração de Saúde referente à doença ou lesão preexistente ("DLP"), declarada ou não no ato da contratação e do preenchimento da Declaração de Saúde, me COMPROMETO a respeitar e cumprir a Cobertura Parcial Temporária ("CPT") estabelecida o qual consistente no prazo ininterrupto de 24 meses, contados à partir da data de contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, em que fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às DLPs declaradas; e DECLARO que dispensei o conhecimento do valor do Agravo e, quero optar pela CPT e que caso venha a realizar qualquer atendimento pela Operadora referente às DLPs declaradas, honrará com o pagamento integral do procedimento por preço de custo operacional acrescido da devida porcentagem, nos termos das cláusulas 9.4 e 15.7 do contrato firmado no momento da contratação. Assumo a responsabilidade por todas as declarações feitas nesta proposta.
Recebi e tenho pleno conhecimento do inteiro teor da Proposta Contratual - Plano Coletivo e do controle do Plano de Saúde que estou aderindo, com as quais concordo plenamente.

Local

Data


Assinatura do Proponente Titular